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Publicado em: 17/11/2021
17 de novembro: Dia Mundial da Prematuridade
O objetivo da data é alertar sobre o crescente número de partos prematuros e como preveni-lo, além de informar sobre as consequências do nascimento antecipado para o bebê, família e para a sociedade.
Nesta quarta-feira, dia 17 de novembro, é o Dia Mundial da Prematuridade. A data foi criada pela EFCNI (European Foundation for the Care of Newborn Infants), em uma reunião de Organizações de mães e pais da Europa, em Roma, na Itália. O objetivo da data é chamar a atenção para um problema que atinge 15 milhões de crianças todos os anos ao redor do mundo. Segundo a ONG Prematuridade.com, no Brasil, 340 mil bebês nascem prematuros todo ano, o equivalente a 931 por dia ou a 6 prematuros a cada 10 minutos. Mais de 12% dos nascimentos no país acontecem antes da gestação completar 37 semanas, o dobro do índice de países europeus. Os problemas da prematuridade vão além do baixo peso, já que um prematuro precisa de cuidados especiais na UTI, o que aumenta em três vezes o risco de morte e sequelas futuras para sua vida adulta.
Para falar sobre a atuação da Fisioterapia em prematuros, o Crefito-3 convidou a fisioterapeuta Dra. Mariangela Pinheiro de Lima, presidente da Associação Brasileira de Fisioterapia Neonatal, Pediátrica e do Adolescente (Abrafinpa), para redigir um artigo de opinião sobre o tema.
“Fisioterapia e Prematuridade
A necessidade de participar de uma rede de cuidados para oferecer aos
prematuros uma parte do sentimento de pertencimento proporcionado
pelo útero materno e acolhimento primordial da família”
Dra. Mariangela Pinheiro de Lima, fisioterapeuta
Minha primeira experiência em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal se deu em 1991, há exatos trinta anos. Eu já havia trabalhado como supervisora de estágio em um hospital pediátrico e já havia ocupado o cargo de professora em curso de graduação em Fisioterapia. Neste ano marcante da minha vida, decidi sair do hospital e da universidade e começar a ministrar cursos de formação no método Reequilíbrio Toracoabdominal¹, conceito que eu havia cuidadosamente gestado durante os sete anos anteriores. Entrar em uma UTI Neonatal era, para mim, uma grande oportunidade de aprendizado.
A maternidade era privada e lá havia uma pequena UTI Neonatal. Apesar do forte desejo de ter contato com aquela realidade, não era nada comum a presença de uma fisioterapeuta naquele ambiente. Creio que os profissionais de outras áreas como a enfermagem e até mesmo alguns médicos que não me conheciam temiam as consequências da intervenção da fisioterapia em uma unidade neonatal. Eles estavam certos! Tememos o desconhecido, especialmente porque havia muito pouca informação sobre como uma fisioterapeuta poderia atuar em uma UTI Neonatal. Os olhares desses profissionais e a permanente vigilância sempre foram bons companheiros porque me incentivaram a fazer o meu melhor e, especialmente, a mostrar para todos os profissionais e familiares que eu estava em intensa dedicação para aprender tudo o que eu pudesse e o mais rápido possível.
A fragilidade dos bebês me impressionou profundamente e eu, automaticamente, coloquei essa impressão como determinante da minha assistência. Eu já sabia como trabalhar de forma sutil com bebês e crianças, precisava transferir o meu conhecimento para aquelas individualidades e ficar aberta para aprender.
No ano anterior, eu havia assistido um vídeo maravilhoso sobre cuidado individualizado na UTI Neonatal. Um verdadeiro presente, considerando a época e a escassez de informações sobre o tema em nosso meio. Uma colega passou por um estágio de observação em uma UTI Neonatal nos Estados Unidos e trouxe esse vídeo riquíssimo que mostrava grande parte da proposta do NIDCAP – Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program² – criado pela psicóloga Hildelise Als que, desde 1978, estuda o comportamento e a assistência ao prematuro de baixo peso. A partir de suas investigações e pesquisas, desenvolveu a teoria síncrono ativa, que analisa o desenvolvimento independente e a interação dos subsistemas e avalia o comportamento de bebês prematuros frente aos estímulos internos e ambientais através dos sinais de aproximação e retraimento apresentados por eles². Foi o conhecimento ampliado sobre o comportamento do bebê prematuro o que levou a pesquisadora a criar um programa de cuidados individualizados nas UTIs Neonatais.
Muito tempo depois do meu contato inicial com o conceito, o cuidado individualizado foi bastante divulgado em nosso meio como uma forma de humanização dos cuidados na UTI Neonatal. Assim, fisioterapeutas e outros profissionais puderam aprender a importância de minimizar estímulos nociceptivos como ruídos e iluminação excessivos, assim como a necessidade de desenvolver um vínculo tátil através de manuseio cuidadoso e, também como parte muito importante do processo de humanização, oferecer à família a possibilidade de fazer parte da rede de cuidadores do bebê. No ano 2000 a introdução dos pais no cuidado direto dos bebês nas UTINs passou a ser uma política brasileira de saúde, através da adoção do método Mãe Canguru³.
A humanização do cuidado passou a ser uma das prioridades de saúde pública no Brasil desde o ano de 2004, quando o Ministério da Saúde criou o Plano Nacional de Humanização (PNH)4. A humanização é entendida como a maneira de ver, considerar e acolher o outro de uma forma global, holística e humana, compreendendo as experiências, sentimentos e peculiaridades do sujeito de maneira empática, valorizando seus medos e receios, respeitando seus valores e crenças4. Neste contexto estão incluídos os bebês e seus pais, além de outros membros da família como avós, irmãos ou outros graus de parentesco que se envolvam no cuidado a partir da rede de apoio formada pela família.
A humanização também deve ser voltada à equipe de profissionais que trabalha na UTI Neonatal, submetida a vários estímulos estressantes, jornadas de trabalho intensas e exaustivas. Faz-se necessário cuidar de quem cuida, para que com isso o profissional possa exercer suas funções da melhor forma possível4.
Trazendo o conceito de humanização para os fisioterapeutas neonatais, a busca por melhores condições de trabalho e educação são parte importante para um desfecho positivo para o profissional e para aqueles a quem assiste. Quando um profissional da Fisioterapia tem a incumbência de assistir dez bebês em um período de seis horas, com a responsabilidade de executar um rol de múltiplas tarefas há enorme possibilidade de não conseguir cumpri-las e, os profissionais que são comprometidos passam diariamente por situações de grande estresse por não poder prestar toda a assistência que está sob sua responsabilidade. Atualmente as tarefas do fisioterapeuta na UTI Neonatal podem incluir: 1 - monitorização/vigilância respiratória 2 - condução da ventilação mecânica em parceria com a equipe médica 3 - Oxigenoterapia 4 - condução do desmame 5 - apoio ao aleitamento 6 - organização de padrões sensório motores 7- tratamento do sistema respiratório 8 - propiciar vínculo com os pais para implementação do Projeto Canguru 9- participar e auxiliar a equipe de enfermagem nos cuidados, especialmente de pacientes graves 10 - implementar junto à equipe os tratamentos não farmacológicos para controle da dor 11- posicionamento terapêutico 12- participação em discussões multiprofissionais 12- registros em prontuários 13- atuar de forma educativa em relação à humanização do ambiente. A enorme lista de atribuições dificilmente poderá ser aplicada a tantos pacientes em período tão curto de tempo e a carga de trabalho também não é compatível com a média salarial do fisioterapeuta no Brasil.
Quando um profissional que atua em UTIN não aplica alguma forma de cuidado porque ele “não acredita” demonstra desconhecer suas responsabilidades e as políticas de humanização. O risco recai sobre o bebê e sua família, além de gerar aumento de demanda para outros profissionais da equipe.
Ainda sobre cuidado individualizado e humanização é imperativo falar sobre o método Mãe Canguru. Este método foi criado no início da década de 1980 pelo médico colombiano Edgar Rey Sanabria que estava alarmado com a taxa de mortalidade de bebês prematuros no hospital em que trabalhava. Para enfrentar a falta de incubadoras e de atenção especializada introduziu um método no qual as mães tivessem contato contínuo com seus bebês prematuros ou de baixo peso para mantê-los aquecidos e para facilitar a amamentação. Durante um longo tempo rejeitado pela comunidade científica, o método Mãe Canguru foi adotado por dezenas de países5 e a interação deste com o NIDCAP é fonte de inspiração, pesquisa e reconhecimento das necessidades de milhões de bebês
que anualmente nascem prematuros em todo o mundo.
Fazendo um retorno na linha do tempo, ainda preciso relatar um pouco da minha história e da história da inserção da fisioterapia no campo da neonatologia. Quando ingressei profissionalmente na UTI Neonatal também trazia na bagagem conhecimentos sobre o desenvolvimento de bebês saudáveis e de risco. Aprendi muito com a terapeuta ocupacional brasileira Oacy Veronesi que nos anos 1980 já acumulava vasta experiência internacional no conceito e na assistência através do método Neuroevolutivo (Método Bobath). Entre muitos conceitos ensinados por ela alguns ficaram marcados: aprender a avaliar a qualidade dos movimentos e não somente os marcos motores; respeitar o bebê como o indivíduo que ele é, com todas as suas particularidades, e buscar uma formação profissional ampla para exercer o seguimento dos bebês de risco para evitar múltiplas terapias e consequente estresse para os bebês, especialmente no começo da vida. Há trinta e cinco anos atrás ela estava nos ensinando sobre transdisciplinaridade e sobre individualização do cuidado para bebês que haviam passado por UTIs Neonatais.
A individualização do cuidado com o bebê prematuro ou termo em situação de risco, tem representação histórica em minha memória de aprendizado e assistência. Ainda me lembro com clareza vários casos de bebês que tratei naquela UTIN: insuficiência respiratória por paralisia de uma hemicúpula diafragmática associada a lesão do plexo braquial; o estresse intenso de uma bebê com escoliose congênita e meu primeiro acompanhamento a longo prazo de um bebê com broncodisplasia. Estes e muitos outros casos deixaram bem claro o que eu já havia percebido na pediatria. O papel do fisioterapeuta na UTI Neonatal estava muito além da preocupação com o acúmulo de secreções pulmonares. Percebi que era essencial oferecer posicionamento corporal adequado, com base no padrão flexor próprio do recém-nascido e na fisiopatologia de cada bebê associada às características da prematuridade. Reduzir o esforço para respirar estava em primeiro lugar e, trabalhar junto à fonoaudiologia para proporcionar alimentação independente e alta mais segura possível fechava o ciclo de cuidados. Todos os esforços estavam voltados para diminuir o gasto de energia e facilitar o ganho de peso dos bebês.
Passei a ensinar o que estava aprendendo e, em especial, a como identificar e tratar o esforço para respirar e como o esforço muscular ventilatório interfere no desenvolvimento e crescimento dos bebês prematuros ou termo em situação de risco. Quase duas décadas depois de minha primeira experiência, cresceu exponencialmente o número de fisioterapeutas interessados em aprender os conceitos do método Reequilíbrio Toracoabdominal em Neonatologia. Eles estavam preocupados com a fragilidade dos bebês e procuraram formação no método pela possibilidade de atuar com precisão e gentileza na avaliação e no manuseio do corpo de seus pequeninos pacientes.
Anteriormente ao repentino crescimento da presença de fisioterapeutas em UTINs a oportunidade de atuação de fisioterapeutas em unidades neonatais foi reservada a um número reduzido de profissionais. Esta escassez perdurou por muito tempo em função da ausência de legislação que regulasse não somente a presença do fisioterapeuta em unidades de terapia intensiva, mas todo um conjunto de normas que no ano de 2010 foram regulamentadas pelo Ministério da Saúde através da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. A resolução RDC número 7 dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva6. Esta resolução destaca a humanização da atenção à saúde com especial importância da valorização da dimensão subjetiva e social, em todas as práticas de atenção e gestão da saúde, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidadão, priorizando-se o respeito a questões de gênero, raça, etnia, cultura religião, orientação sexual e populações específicas. Também aponta a necessidade de reconhecer o índice de gravidade e prognóstico, como sendo um valor que reflete o grau de disfunção orgânica de um paciente6.
A RDC 7 determinou a obrigatoriedade da presença do de fisioterapeuta em unidades de terapia intensiva e foi a partir de então que comecei a receber em meus cursos muitos profissionais interessados em aprender sobre avaliação e tratamento de bebês prematuros. Durante muitos anos esses profissionais repetiam a mesma frase quando se apresentavam no início dos cursos: “eu caí de paraquedas na UTI Neonatal e não sei que fazer com os bebês”. Percebi aí um momento histórico para o desenvolvimento da fisioterapia neonatal e me empenhei para aprender o máximo, além do conhecimento que já acumulava sobre o assunto.
Os fisioterapeutas que passaram a fazer parte da equipe de profissionais da UTI Neonatal atuavam em outras áreas ou já atuavam em unidades de terapia intensiva, mas com pacientes pediátricos e ou adultos. O conhecimento específico para assistência à população neonatal ainda estava pouco disponível e enquanto estava em curso todo um processo de aprendizagem a respeito de pacientes tão complexos, o foco da fisioterapia nas UTIs Neonatais se voltou inicialmente para a ventilação mecânica e remoção de secreções pulmonares. Técnicas até então aplicadas a outras populações foram utilizadas em bebês prematuros sem que suas particularidades físicas e emocionais relacionadas à interrupção de seu crescimento e desenvolvimento fossem contempladas. Atualmente ainda ocorre em nosso meio uma desconexão entre as necessidades desses bebês e o que é entregue na assistência do fisioterapeuta, mas acredito ser possível creditar esta realidade à tenra idade da fisioterapia neonatal e às dimensões continentais do nosso país.
Por outro lado, há também uma legião de fisioterapeutas estudiosos e comprometidos em aprender e desenvolver o cuidado abrangente em neonatologia. Somos profissionais trabalhando no ensino, pesquisa e assistência pela manutenção da homeostase, neuroproteção, ventilação mecânica gentil, vínculo tátil, preparação para alimentação autônoma, posicionamento terapêutico individualizado e, acima de tudo, pela minimização do esforço muscular ventilatório e do gasto energético para otimizar o ganho de peso que é um importante marcador prognóstico para a diminuição das morbidades que acompanham a prematuridade.
O nascer prematuro e seus significados
A cada ano, nascem quinze milhões de bebês prematuros em todo o mundo. De acordo com a Organização Mundial da Saúde os dez países com maior taxa de nascimentos prematuros são Índia, China, Nigéria, Paquistão, Indonésia, Estados Unidos, Bangladesh, Filipinas, República Democrática do Congo e Brasil. No Brasil, em 2018 foram registrados 323.676 nascidos vivos abaixo de 37 semanas de gestação e 17.382 (5%) morreram no período neonatal7.
O nascimento prematuro é considerado pela Organização Mundial da Saúde, como aquele que ocorre antes de completar 37 semanas de gestação. São prematuros extremos aqueles que nascem abaixo de 28 semanas de gestação, muito prematuros os que nascem entre 28 e 31 semanas e prematuros moderados os que nascem entre 32 e 36 semanas de gestação7.
Os recém-nascidos pré-termo podem apresentar intercorrências clínicas graves durante sua internação logo após o nascimento, incluindo alterações respiratórias, distúrbios hemodinâmicos, infecções sistêmicas, distúrbios metabólicos e alterações neurológicas. Tais morbidades expõem esses pacientes a maior número de intervenções diagnósticas e terapêuticas, associando-se à mortalidade e, nos sobreviventes, a morbidades graves como a broncodisplasia, a hemorragia intracraniana, a leucomalácia periventricular e a retinopatia da prematuridade, entre outras7.
Além disso, o nascimento prematuro é uma das principais causas de comprometimento do desenvolvimento do potencial humano em longo prazo, por aumentar o risco para doenças graves, incapacidades e má qualidade de vida, pois muitos dos sobreviventes enfrentam dificuldades de aprendizagem, problemas visuais e auditivos8.
A morbidade dos prematuros é inversamente proporcional à idade gestacional e não se localiza somente no período neonatal. Alterações no neurodesenvolvimento e recorrentes problemas de saúde são frequentes na primeira infância. Dificuldades de aprendizagem e alterações do comportamento podem persistir até a adolescência e o acompanhamento desses pacientes até a meia idade é necessário para identificar desordens cardiovasculares e metabólicas8.
Ao nascer prematuro o bebê é privado de três aspectos essenciais para o seu desenvolvimento: o útero materno, a interação afetiva com os pais e o meio familiar. Essas privações aumentam a experiência traumática de ter que passar por dezenas de procedimentos nociceptivos, embora muitas vezes necessários como coletas de sangue, intubação, exposição ao raio x, punções lombares, aspirações das vias aéreas, introdução de sondas e administração de medicamentos?.
Os cuidados nas UTIs Neonatais podem representar uma ameaça ao desenvolvimento neurofisiológico e psicossocial e, consequentemente produzir alterações psíquicas na infância e na vida adulta, como baixa autoestima, insegurança, medos e dificuldades no relacionamento interpessoal?.
O nascimento prematuro representa um trauma para o bebê e os cuidados que recebe contemplam suas necessidades fisiológicas, mas nem sempre suas necessidades psíquicas¹º.
A percepção corporal do bebê sob cuidados intensivos ocorre por meio da fincada da agulha, da sonda que invade sua cavidade oral, dos conectores que sinalizam suas funções vitais. Essas experiências traumáticas inscritas nos traços de memória da dor, possivelmente aparecerão no futuro sob a forma de sintomas¹º. Além disto, a prematuridade interrompe o período de pertencimento biológico entre o bebê e a mãe.
Para onde a fisioterapia neonatal deve caminhar
Mesmo que o acesso a amplas fontes de informações a respeito da prematuridade, as informações podem demorar a alcançar muitos profissionais e por isto ainda existem serviços e profissionais de todas as áreas abordando o bebê na UTI Neonatal de forma segmentada. Mesmo acreditando estarem fazendo o melhor, o tratamento segue uma rotina protocolar com o uso de técnicas incompatíveis com a estabilidade clínica do bebê e seu
desenvolvimento atual e futuro. Este tipo de atuação pode gerar estímulos nociceptivos que dificultam a adequação dos estados comportamentais e pode ser responsável por sequelas que acompanharão o indivíduo por toda a sua vida.
Para obter condições de avaliação criteriosa, assistência global e desenvolvimento de perspectivas prognósticas a curto, médio e longo prazo é imperativo que haja mais fisioterapeutas diaristas do que plantonistas nas UTIs. As mudanças no estado de saúde de pacientes em terapia intensiva são frequentes e quando um profissional passa dois ou até quatro dias sem ver um bebê, isto implica diretamente em uma dificuldade de evoluir o tratamento no sentido de alcançar funções que são básicas para um recém-nascido termo e saudável, mas que são extremamente complexas para um bebê prematuro.
Tenho trabalhado junto a outros profissionais ministrando cursos para capacitar fisioterapeutas a identificar alterações apresentadas pelos bebês prematuros e elaborar um diagnóstico funcional para estabelecer as bases do raciocínio clínico para a resolução dos problemas identificados, sempre de forma individualizada.
Para ilustrar a necessidade de evoluirmos no reconhecimento das necessidades dos bebês que passam pelas UTIs Neonatais e na responsabilidade que temos em relação ao desenvolvimento, conto agora um caso que me marcou, entre muitos outros.
Há alguns meses uma ex-aluna me enviou uma mensagem pedindo para ajudá- la no caso de um bebê com a síndrome de Prune Belly que estava em assistência ventilatória invasiva na UTI Neonatal onde trabalha. Ela se lembrava vagamente que eu havia falado sobre o tratamento durante o curso básico do Método Reequilíbrio Toracoabdominal do qual ela havia participado. Conversamos sobre o tratamento, especialmente sobre o uso de um artefato para adequar a pressão abdominal, já que esses bebês nascem com agenesia parcial ou total da parede abdominal.
Minutos depois de ter feito o que eu havia orientado ela se comunicou dizendo que o bebê havia melhorado muito e que ela pode diminuir a fração inspirada de oxigênio e a pressão inspiratória do respirador. Eu fiquei exultante por poder ajudar a melhorar a vida de um pequeno indivíduo que já ao nascer tinha tantas dificuldades para manter uma função tão essencial como a respiração! E a solução é fácil, o mais difícil é conhecer o problema. Era o que eu pensava até alguns dias depois quando entrei em contato para saber sobre o bebê e o que ela me disse foi devastador. Ela relatou que o bebê melhorou a ponto de ser extubado, mas voltou a ser intubado porque os colegas não colaboraram com a terapêutica proposta. Diante de uma situação como esta me pergunto quais seriam as razões para um profissional não colaborar com uma terapêutica com resultados tão positivos. Talvez esse profissional não esteja sendo suficientemente motivado e cobrado em relação às suas responsabilidades com o estado atual e futuro do bebê, mas também passa a impressão de não dar a importância devida. A partir do momento em que um profissional de saúde toma conhecimento de uma prática que produz resultados positivos tão evidentes quanto o deste caso não é opcional deixar de fazer. Esse caso mostra claramente que o bebê ter voltado para a ventilação mecânica invasiva não foi uma intercorrência e que situações como esta podem gerar a necessidade de, por exemplo, submeter o bebê a procedimentos como traqueostomia e gastrostomia, gerar ainda mais atraso no desenvolvimento sensório motor e deformidades da caixa torácica, coluna vertebral e das cinturas escapular e pélvica, além de dificultar todo o processo de crescimento e envolver a família em uma busca pela saúde da criança que pode durar a vida toda.
Apesar de a fisioterapia neonatal ser ainda muito recente é necessário trabalharmos rápido pelo seu desenvolvimento porque a falta de conhecimento e habilidades para a resolução dos problemas apresentados por esses pacientes pode resultar em aumento das morbidades e contribuir para a formação de sequelas que podem durar muitos anos ou permanecer por toda a vida. A atuação do fisioterapeuta na UTIN neonatal está profundamente ligada ao crescimento desenvolvimento de cada bebê e ampliar os horizontes na aceitação e aplicação de condutas que contemplem as necessidades apresentadas por este grupo especial de pacientes é uma das maiores necessidades da fisioterapia neonatal.
Também é necessário que a especialidade se estabeleça através de um direcionamento técnico científico próprio. Nesse sentido, em concordância com a constituição federal, foi fundada a Associação Brasileira de Fisioterapia Neonatal, Pediátrica e do Adolescente- ABRAFINPA- em abril deste ano. É urgente trabalhar para que cada vez mais fisioterapeutas tenham a capacidade de fazer as conexões entre essas três grandes áreas que abrangem o período mais profundo do desenvolvimento humano.
De acordo com o Ministério da Saúde cuidar de prematuros oferece a todos os profissionais uma oportunidade para cuidar da continuidade da nossa espécie. Nada mais sensível, delicado e importante do que a constituição de um novo ser. Nada mais desafiante do que ajudar a cuidar desse momento de forma atenta, segura, conhecendo cada particularidade; respeitando sua integralidade e sabendo prevenir, antecipar e atuar quando necessário¹¹.
É um privilégio e uma enorme responsabilidade a fisioterapia neonatal fazer
parte deste projeto.
(Dra. Mariangela Pinheiro de Lima, Crefito 2894-F
Criadora do método Reequilíbrio Toracoabdominal
Diretora da Escola Brasileira de RTA e Biomecânica Respiratória
Coordenadora técnica da Escola do Corpo
Presidente da Associação Brasileira de Fisioterapia Neonatal, Pediátrica e do Adolescente - Abrafinpa)
Referências bibliográficas
1. Lima MP. Bases do método reequilíbrio Toracoabdominal. O ABC da
Fisioterapia Respiratória: Manole, 2. ed., 2012
2. Als. H. Cuidados de desenvolvimento individualizados para bebês prematuros.
Department of Psychiatry, Harvard Medical School; Neurobehavioral Infant and
Child Studies, Children’s Hospital Boston, EUA Julho 2017, Ed. rev. (Inglês).
Tradução: julho 2017
3. Portaria no 693 de 05 de julho de 2000, Ministério da Saúde. Norma de
orientação para a implantação do método canguru
4. Donadeli. M. Humanização da assistência em UTI Neonatal. Humanização da
Assistência em UTI Neonatal - Faculdade Laboro, março 2020, consulta
20/10/2021
5. Navas. MH. Aos 30 anos, método canguru ganha adeptos no mundo.
https://www.bbc.com/
Da BBC Mundo Atualizado em 19 de setembro, 2012 - 16:02 (Brasília) 19:02
GMT. Consultado em 22/10/2021.
6. Resolução n° 07 de 24 de fevereiro de 2010, Ministério da Saúde. Dispõe
sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia
Intensiva e dá outras providências.
7. Miyoshi. MH, Oliveira AC, Guinsburg R. 17/11 Dia Mundial da Prematuridade.
Publicado: Segunda, 16 de novembro de 2020, 19h24 | Última atualização em Terça, 17 de novembro de 2020, 13h05. 17/11 - Dia Mundial da Prematuridade -
Escola Paulista de Medicina - EPM (unifesp.br). Acesso em 21/10/2021.
8. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born too soon: the global
action report on preterm birth. Geneva: World Health Organization; 2012.
Available
from:
http://www.who.int/pmnch/
9. França, A. O desamparo do bebê prematuro de risco na unidade neonatal:
implicações psicoafetivas. Monografia (Especialização em Psicologia da Saúde)
PUC/MG, unidade Betim, 2004
10. Moreira. JO. A ruptura do continuar a ser: o trauma do nascimento prematuro
Mental v.5 n.8 Barbacena jun. 2007
11. BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção humanizada ao recém-nascido:
Método Canguru: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a
Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 3 ed. – Brasília:
Editors do Ministério da Saúde, 2017.