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A municipalização da saúde é prevista no SUS, o que garante alguma autonomia às gestões locais.

Quais as principais conquistas da Lei da Reforma Psiquiátrica de 2001? 

A Reforma Psiquiátrica vem produzindo avanços na Atenção à Saúde Mental com a implantação de novos equipamentos e dispositivos de cuidado, visando a construção de uma rede de atenção integral com cobertura dos diferentes níveis de complexidade, incluindo a Atenção Básica, a emergência, o cuidado especializado, a Reabilitação Psicossocial e diferentes estratégias de desinstitucionalização. 

Nesse processo deu-se o fechamento gradual de manicômios por todo o país, a criação dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e a implantação de equipamentos inovadores que constituem a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), como Consultório na Rua, Centros de Convivência, Serviços Residenciais Terapêuticos, iniciativas de geração de trabalho e renda, dentre outros.

Temos que considerar, no entanto, que a Reforma Psiquiátrica não se limita à criação de novos equipamentos de cuidado, mas, principalmente, à construção de um novo paradigma para compreensão da doença/saúde mental e de suas formas de cuidado. Toda transição paradigmática é profunda, estrutural e ocorre em meio a conflitos e resistências, uma vez que os paradigmas constituem os modos de fazer e de pensar, conscientes e inconscientes, desenvolvidos e arraigados em determinadas culturas e contextos históricos. 

O conceito de desinstitucionalização, fundamental na Reforma Psiquiátrica, diz respeito a todo arcabouço técnico, ético, político e cultural sobre a “loucura”. 

Uma sociedade sem manicômios se restringe a ser uma sociedade sem locais (espaços; edifícios, etc) que são denominados como manicômios?

A lógica manicomial não se limita aos muros dos manicômios, mas a toda lógica que, de uma forma ou de outra, leva o indivíduo com sofrimento psíquico à solidão, ao isolamento ou à exclusão; às generalizações oriundas de estigmas e preconceitos; à negação da subjetividade e das singularidades; à intolerância à diversidade; ao reducionismo e à simplificação da vida psíquica; à responsabilização individual pelos processos de adoecimento sem análise dos contextos sociais, culturais, históricos e políticos na construção da “loucura”. Assim sendo, a Reforma Psiquiátrica também impulsiona avanços no sentido de criar uma nova cultura e novas perspectivas para a Saúde Mental.

O conceito de Reabilitação Psicossocial abrange a ampliação das possibilidades de inclusão social e construção de cidadania, a partir de um novo olhar ao indivíduo com sofrimento psíquico ou “existência sofrimento” (segundo a Psiquiatria Democrática Italiana). A Reabilitação Psicossocial transcende as concepções de saúde e reabilitação centradas na doença, nos sintomas e num indivíduo separado de seu contexto e de sua existência concreta, buscando uma nova perspectiva alicerçada na análise da relação sujeito-ambiente e dos determinantes histórico-sociais de saúde/doença. Supera a ideia de adaptação e ajustamento social do indivíduo, dirigindo-se a uma lógica de participação social, de garantia de direitos e de negociações entre o sujeito e seu contexto. 

Alguma das conquistas da lei da Reforma sofreu retrocessos ao longo desses 21 anos de vigência ?

Penso que podemos pensar não apenas no que foi perdido, mas também naquilo que não chegou a ser efetivado. 

A RAPS não chegou a ser totalmente implantada, conforme planejada. São poucos os municípios e regiões que contam com equipamentos nos diversos níveis de complexidade dessa rede. E mesmo aqueles que possuem os principais equipamentos, trabalham com recursos insuficientes para as crescentes demandas. 

Com a insuficiência de financiamento e de equipamentos das redes, o cuidado acaba ficando centrado nos CAPS, sobrecarregando-os e prejudicando a qualidade do cuidado. A efetividade dos CAPS não pode ser analisada e avaliada isoladamente sem o suporte de uma rede que garanta o fluxo pelos diferentes níveis de atenção. Uma rede tem, por definição, um funcionamento sistêmico, ou seja, qualquer ponto da rede interfere no funcionamento dos demais pontos.

Uma das propostas da Lei da Reforma Psiquiátrica tratava da implantação de leitos psiquiátricos em hospitais gerais. Não houve avanços nesse sentido?

Essa proposta foi muito enfatizada no início da Reforma Psiquiátrica, mas houve resistência e desinteresse dos próprios hospitais, assim como pouco investimento financeiro e ideológico nessa estratégia. Inicialmente, contamos com algumas experiências de leitos, enfermarias e prontos socorros psiquiátricos em hospital geral, mas, aos poucos, foram se extinguindo. A experiência tem mostrado que, nas atuais condições, os leitos noturnos de CAPS não são suficientes para as demandas que exigem atenção hospitalar. Não raro, pessoas com sofrimento psíquico não encontram acolhimento em equipamentos de Saúde que não sejam específicos de Saúde Mental. Com frequência, esses casos são encaminhados aos CAPS ou a especialistas. É preciso pensar que restringir a população da Saúde Mental às abordagens especializadas e privá-la dos equipamentos de abordagem generalista é também uma forma de segregação.

Quanto “ao que foi perdido”, acredito que aquilo que “não conseguimos ganhar” provocou fragilidades e vulnerabilidades no sistema projetado e idealizado da RAPS. Vulnerabilidades que acabaram sendo perversamente usadas pelos “inimigos” da Reforma que, maliciosamente, buscam brechas para minar ou desmontar o que foi construído.

Prefiro não trabalhar com a ideia de que, até este momento, a Reforma Psiquiátrica estava sendo construída plenamente e que agora começa a ser desmontada. Prefiro trabalhar com a ideia de que sempre houve uma dura batalha de avanços e retrocessos, em meio às resistências e barreiras para a efetivação da Reforma Psiquiátrica ao longo desses 21 anos.

Qual aspecto, dentre as questões das políticas públicas em saúde mental, está na iminência de sofrer retrocessos? 

Hoje vemos um avanço da proliferação dos hospitais psiquiátricos de modelo asilar com financiamento público (o que é totalmente contrário à Lei da Reforma Psiquiátrica) e, consequentemente um retrocesso ao antigo paradigma de Saúde Mental, nos moldes do tradicional modelo médico reducionista e manicomial. A expansão das Comunidades Terapêuticas também foi se dando ao longo dos últimos 10 anos, por pressões políticas no Congresso em favor de lobbies. Hoje, os recursos financeiros destinados às Comunidades Terapêuticas e Hospitais Psiquiátricos são muito maiores que os escassos recursos destinados aos equipamentos da RAPS, o que vem provocando uma crescente precarização dos serviços alinhados com a Reforma Psiquiátrica. Uma forma cruel de processo de extinção! 

Devemos considerar também que a atual política neoliberal vem se desobrigando da atenção à seguridade social, retirando investimentos de todas as políticas públicas sociais, aviltando a garantia de direitos e a qualidade de vida da população, sobretudo das populações mais vulneráveis. Essa política tem um impacto direto sobre a Saúde Mental. É uma política que não apenas desmonta o que está construído pela Reforma Psiquiátrica, mas que se transforma numa verdadeira “fábrica de loucura”. O aumento quantitativo e a gravidade das demandas atuais de sofrimento psíquico sobre os serviços de Saúde Mental são visíveis a olho nu e sentidas no duro cotidiano dos profissionais da Saúde e da Assistência Social.

Qual o principal "inimigo" para a plena e irrestrita vigência da Lei da Reforma Psiquiátrica?

O maior inimigo é sempre o mesmo, mas agora ele ampliou seu espaço e seu território.

Os lobbies da privatização da Saúde nunca estiveram distantes do poder. A Saúde privada é guiada pela lógica de mercado, na qual a doença é a principal mercadoria. Por isso, os modelos de Saúde pública e privada são opostos.

Derivados do modelo político neoliberal, podemos identificar fatores como “barreiras” ao fortalecimento da Reforma Psiquiátrica:

Mudanças paradigmáticas exigem processos de educação que sustentem as transformações. A Educação vem sofrendo as mesmas dificuldades que as demais políticas sociais. E, certamente, o modelo de educação predominante para a formação dos profissionais de saúde ainda é disciplinar, reducionista, corporativo e apoiado no modelo médico centrado. Um modelo que não favorece as práticas interdisciplinares, intersetoriais e complexas previstas pela Reforma Psiquiátrica.

A concepção de “redes de atenção” é um conceito elaborado que exige novos métodos de gestão, financiamento e organização dos processos de trabalho. O modelo de gestão de redes é oposto ao modelo piramidal. Por isso, a implantação de redes demanda transformações estruturais nas instituições. No entanto, nossas instituições ainda estão fortemente arraigadas nos modelos piramidais e verticais de gestão, onde predomina a burocratização dos processos de trabalho e controle de produtividade. Uma produtividade assentada na lógica quantitativa, medida através de “procedimentos” e/ou “protocolos” previamente definidos e delimitados. A lógica de “metas” (baseada nos modelos de gestão empresarial) hoje assola a vida dos trabalhadores de saúde mental, convidando-os a reprimir a criatividade e a singularidade dos processos de escuta e intervenção.

A 4ª Conferência Nacional de Saúde Mental ocorreu há 12 anos. Para 2022 está prevista a realização da 5ª Conferência. Qual sua expectativa em relação ao evento?

As Conferências são espaços importantíssimos de participação popular na construção e na vigilância de políticas públicas. São espaços de formação de cultura e fortalecimento de coletivos.

Mas o que mais espero dessa Conferência, que acontecerá em um momento agudo de ataques e desmontes da Política da Reforma Psiquiátrica, é que se possa resgatar a participação, a articulação e o fortalecimento do controle social em todos os níveis: local, municipal, estadual e nacional.

O controle social é prerrogativa do SUS. No entanto, essa dimensão tem estado muito fragilizada, desvalorizada e desarticulada, seja dentro dos serviços, seja entre os diferentes níveis do controle social.

Na lógica da Reforma Psiquiátrica, a consciência e a participação política são indissociáveis das ações de promoção e atenção à saúde.

Não devemos esquecer que a Reforma Psiquiátrica e a Reforma Sanitária nasceram da luta política de trabalhadores da saúde. Neste momento, acredito que o resgate e fortalecimento desse espírito de luta coletiva de trabalhadores, usuários, familiares e gestores afinados com esse projeto, é uma resistência possível e necessária às ameaças que nos atacam cotidianamente.