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Publicado em: 25/04/2018
Superior Tribunal de Justiça julga abusivo o limite de planos de saúde a atendimentos de Terapia Ocupacional
No último dia 20 de abril, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), julgou como procedente a ação ajuizada pela Defensoria Publicado Mato Grosso do Sul em favor de um paciente menor, dependente de plano de saúde, a ter acesso ilimitado a atendimentos de Terapia Ocupacional.
O paciente, hoje com 7 anos, apresentou crises convulsivas logo após o parto, que culminaram em acidente vascular cerebral isquêmico com paralisia cerebral hemiplégica.
Encaminhado por seu pediatra, o paciente, após os 12 atendimentos contratuais com terapeuta ocupacional, teve negada pelo plano de saúde a continuidade das sessões. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS) determina que “sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, consultas com nutricionistas e fonoaudiólogos, [...] podem ser limitadas ao mínimo estabelecido pela ANS”.
“Grave dano ao restabelecimento saudável”
Em seu relatório, a Ministra do STJ, Nancy Andrighi, considerou que “a interrupção dos tratamentos dispensados ao menor impúbere portador de patologia neurológica crônica representa grave dano ao seu restabelecimento saudável”. Também embasou a decisão da Ministra o relatório do médico responsável pelo paciente, que reconhece a Terapia Ocupacional necessária pelo tempo a ser determinado pelo Terapeuta Ocupacional, “para a manutenção dos ganhos adquiridos, prevenção e evolução nas habilidades motoras, cognitivas e afetivas”.
Reconheceu, portanto, a nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura de apenas 12 sessões de Terapia Ocupacional por ano. A Ministra também determinou a adoção do regime de coparticipação a partir do 13º atendimento, ao entender que “impor ao consumidor o pagamento integral representa desvantagem exagerada, ao mesmo tempo que impor exclusivamente à operadora de plano de saúde importa perigoso desequilíbrio financeiro”. O percentual da coparticipação não poderá exceder 50% do valor contratualizado com o prestador.
Em defesa dos direitos do paciente
A respeito da limitação de atendimentos pela Terapia Ocupacional determinadas pelo Rol de Procedimentos e eventos em Saúde da ANS, a Comissão de Assuntos Parlamentares (CAP) do Coffito continuará a realizar forte gestão para que os pacientes tenham os mesmos benefícios daqueles que recorrem à Fisioterapia por meio dos planos de saúde. Na última revisão do rol de procedimentos, ocorrido em 2017, os atendimentos fisioterapêuticos passaram a não ter limitação na oferta do serviço.
“Iremos comprovar à ANS a necessidade de equiparar a Terapia Ocupacional à Fisioterapia, na questão da imprescindibilidade da suspensão de limites para o atendimento. Pacientes são, muitas vezes, dependentes dessa atenção por toda uma vida, garantindo a ele a melhor qualidade de vida possível. E isso, 12 sessões jamais darão conta”, defendeu Dr. José Renato de Oliveira Leite, presidente do Crefito-3 e membro da CAP.
Enquanto perdurar tal restrição e a necessidade de recorrer à Justiça para garantir o direito ao atendimento ilimitado da Terapia Ocupacional, o presidente do Crefito-3 sugere aos usuários de planos de saúde que recorram ao profissional responsável pelo atendimento, para que possa fornecer o relatório terapêutico ocupacional, apontando a necessidade desse serviço. "Esse documento será o embasamento do advogado para que possa ajuizar ação contra a operadora do plano", garante.
Para conhecer o inteiro teor da decisão do STJ, que determinou a suspensão de limites de atendimento de Terapia Ocupacional por plano de saúde, acesse http://goo.gl/ZoMmKD